一年近半，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）產(chǎn)品也迎來(lái)了投保高潮期。自上海“滬恵保”啟動(dòng)新一輪投保以來(lái)，特別是進(jìn)入6月份，廣州、天津、杭州、內(nèi)蒙古、青島等地紛紛啟動(dòng)惠民保參保工作。而“新市民參保”、“特藥擴(kuò)容”、“CAR-T療法”等也成為了2022年惠民保的高頻詞。

據(jù)行業(yè)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，隨著2022年惠民保在各地范圍的逐步擴(kuò)大，截至今年4月中旬，全國(guó)已有22個(gè)省63個(gè)地區(qū)陸續(xù)推出94款惠民保產(chǎn)品，覆蓋人群超過2500萬(wàn)，保費(fèi)收入已達(dá)25億元。

對(duì)于惠民保的快速普及，行業(yè)已達(dá)成普遍共識(shí)。惠民保之所以能在國(guó)內(nèi)遍地開花，不僅憑借其低保費(fèi)、低門檻，同時(shí)還與各地政策強(qiáng)有力的支持密不可分。其最終目標(biāo)是緩解人民群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并對(duì)基本醫(yī)保形成有力的補(bǔ)充。

盡管人們對(duì)于惠民保的熱度持續(xù)不減，但同時(shí)也看到，在惠民保火爆的背后，保險(xiǎn)公司還存在入不敷出、爭(zhēng)打價(jià)格戰(zhàn)等行業(yè)窘境。這些問題該如何突破？成為頂流后的惠民保，未來(lái)的路將怎么走？

01

2022惠民保三大亮點(diǎn)

近年來(lái)，上海滬惠保、北京普惠健康保、杭州市民保、武漢惠醫(yī)保等在全國(guó)多點(diǎn)開花，并以“惠民”定位，搭建起以基本醫(yī)保+惠民保+消費(fèi)型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)+重疾險(xiǎn)“四位一體”的多層次醫(yī)保產(chǎn)品體系，對(duì)于我國(guó)構(gòu)建健康中國(guó)多層次健康保障體系起到積極的推動(dòng)作用。

整體來(lái)看，2022年惠民保產(chǎn)品在低門檻、低保費(fèi)、高保額的基礎(chǔ)上，還增加了更多保障內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目，“新市民參保”、“特效藥擴(kuò)容”成為今年惠民保的高頻詞。

新市民成為惠民保重要參保人群。近日，“杭州市民保2022”首次開放新市民參保，凡是在杭州生活、有基本醫(yī)保的參保人群，就能和杭州醫(yī)保參保人一樣，享受最高320萬(wàn)元保障。同時(shí)，只要在杭州繳納社保的參保人，無(wú)論目前是否居住在其他城市或者出國(guó)工作、求學(xué)、生活等，都屬于參保范圍。

此外，“滬惠保2022版”同樣將新市民納入?yún)⒈Ｈ巳海巳w參加上海市基本醫(yī)保的在保人員、參加上海市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃的人員外，在上海部分大型企業(yè)（試點(diǎn)物流配送、外賣快遞等保供平臺(tái)企業(yè)）工作并參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的務(wù)工人群也可參保。

特效藥擴(kuò)容為保障增籌碼。在目前推出的產(chǎn)品中，特藥保障幾乎成為惠民保標(biāo)配的保障責(zé)任。以上海“滬惠保2022版”為例，其在原有國(guó)內(nèi)21種特藥保障的基礎(chǔ)上，增補(bǔ)更替已納入醫(yī)保目錄7種特藥，并擴(kuò)展藥品至25種，適應(yīng)癥由原來(lái)的17種擴(kuò)充至23種，進(jìn)一步滿足群眾急需的高額藥品保障。

(資料圖)

理賠數(shù)據(jù)顯示，“2021版滬惠保”前10個(gè)月特定高額藥品責(zé)任賠付金額共5336萬(wàn)元，占賠付總額6.13億元的8.7%。可見，理賠特藥責(zé)任已成為惠民保產(chǎn)品的剛需。

總體來(lái)看，在惠民保產(chǎn)品中提供特藥保障與擴(kuò)容，既能切實(shí)分?jǐn)偙槐ｋU(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能夠讓被保險(xiǎn)人得到精準(zhǔn)高效的品質(zhì)治療與服務(wù)，對(duì)于被保險(xiǎn)人的治療獲得感和保障獲得感都有很好的提升作用。

CAR-T細(xì)胞療法成為今年惠民保一大亮點(diǎn)。2021年一款CAR-T細(xì)胞療法藥物一經(jīng)推出成為全民關(guān)注的焦點(diǎn)。CAR-T療法，即嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法，是一種治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前已有幾十款惠民保和純商業(yè)保險(xiǎn)已將CAR-T免疫細(xì)胞治療納入保障。

比如“滬惠保2022版”新增CAR-T治療藥品，提升創(chuàng)新藥物可及性，讓參保人能享受到前沿先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，且0免賠額，最高賠付金額達(dá)50萬(wàn)元。

此次，“杭州市民保2022”也將質(zhì)子重離子療法、CAR-T療法這兩大癌癥尖端療法納入保障范圍，讓參保市民無(wú)需為抗癌治療高昂的費(fèi)用擔(dān)心。

02

行業(yè)“內(nèi)卷”窘境逐漸顯現(xiàn)

盡管當(dāng)前惠民保產(chǎn)品大賣，但在惠民保覆蓋面持續(xù)提高、服務(wù)保障不斷升級(jí)的同時(shí)，也暴露出一些問題。

一方面，賠付金額大于保費(fèi)收入。從各地惠民保發(fā)展情況來(lái)看，產(chǎn)品的共同特點(diǎn)是保費(fèi)便宜，入保門檻較低。但隨之而來(lái)的是，有不少帶病人士和中老年群體也會(huì)投保惠民保來(lái)增加保障，這就有可能會(huì)出現(xiàn)超賠風(fēng)險(xiǎn)。從一些地區(qū)發(fā)布的理賠數(shù)據(jù)來(lái)看，很多地區(qū)的惠民保都在虧錢。

深圳市惠民保作為先行者，2015年至今，投保人數(shù)從400萬(wàn)人增至700萬(wàn)人，保費(fèi)也從20元漲到39元。然而公開資料顯示，在過去的6年中，深圳市惠民保累計(jì)收取9億元保費(fèi)，但賠償金額卻達(dá)到11.11億元，入不敷出。

數(shù)據(jù)還顯示，“滬惠保”2021年保費(fèi)收入達(dá)8.5億元左右，但其10個(gè)月的賠付金額已超過6.13億元；廣州“穗歲康”惠民保產(chǎn)品，2021年參保人數(shù)約309萬(wàn)人，保費(fèi)收入5.94億元，近一年賠付金額達(dá)4.7億元。由此可見，多地惠民保產(chǎn)品都在賠錢。

另一方面，惠民保的定價(jià)競(jìng)爭(zhēng)。在一番激烈搏殺后，已有不少企業(yè)因后續(xù)盈利困難而選擇了退出。事實(shí)上，不少惠民保產(chǎn)品的定價(jià)遠(yuǎn)低于所需成本，大多都是在幾十元至上百元之間，最低甚至只需18元就能投保，超過百元的產(chǎn)品寥寥無(wú)幾。

從市場(chǎng)反映情況來(lái)看，一些保險(xiǎn)公司在各方角逐中采取了超低定價(jià)手段，通過惠民保業(yè)務(wù)開拓新市場(chǎng)和吸引新客戶，再變相用低成本獲得新客。這其實(shí)是一種不良競(jìng)爭(zhēng)的體現(xiàn)，擾亂了市場(chǎng)秩序。此外惠民保還面臨不保證續(xù)保、不同地區(qū)投保率不平衡等一系列問題。

因此，面對(duì)入不敷出和行業(yè)“內(nèi)卷”現(xiàn)狀，想要繼續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，惠民保產(chǎn)品勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)提高定價(jià)的情況。例如：“滬惠保2022版”的保費(fèi)已由去年的115元/年上漲至129元/年，漲幅達(dá)12%。

03

保障“城墻”上的裂縫

惠民保作為低門檻高保障的產(chǎn)品，是相當(dāng)一部分投保民眾的重要保障之一。但硬幣也有兩面性。在其具有普惠性的同時(shí)，保額低、保障不全面也是其自身存在的問題。

產(chǎn)品定位。保障不全面是當(dāng)前惠民保產(chǎn)品普遍問題，有不少投保人反饋，惠民保一般只保住院醫(yī)療費(fèi)和特藥，且普遍只能報(bào)銷50%至80%。而門診手術(shù)、特殊門診、質(zhì)子重離子治療（除上海滬惠保）等類別，惠民保目前沒有保障；如癌癥放化療、尿毒癥透析這些常見的特殊門診，惠民保也暫不能報(bào)銷。

此外，雖然各地的惠民保都在與藥企配合擴(kuò)容特藥保障，但當(dāng)前種類也較為有限，一般只能報(bào)銷二十余種特藥，并沒有覆蓋所有高發(fā)重疾。以上海”滬惠保”為例，十大高發(fā)癌癥所需特藥，目前只涵蓋了6種，例如甲狀腺癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、膀胱癌這些高發(fā)癌癥，沒有對(duì)應(yīng)特藥可以報(bào)銷。

免賠金額高。一般的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，免賠額是1萬(wàn)元，而惠民保的免賠額大多為2萬(wàn)元，并要單獨(dú)計(jì)算每項(xiàng)保障。例如：醫(yī)保目錄內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，超過2萬(wàn)元醫(yī)保報(bào)銷后的惠民保才可報(bào)銷，且醫(yī)保目錄外的費(fèi)用還需重新扣除2萬(wàn)元免賠額。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為12657元，因此惠民保在超過免賠額2萬(wàn)元可報(bào)銷的概率比較低。據(jù)市場(chǎng)反饋，投保客戶做完外科手術(shù)后，較為昂貴的手術(shù)耗材并不在理賠范圍之內(nèi)，其花費(fèi)因未達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)而最后得不到賠付。

04

如何確保可持續(xù)經(jīng)營(yíng)發(fā)展

實(shí)際上，惠民保作為構(gòu)建多層次健康保障體系中的重要一環(huán)，其行穩(wěn)致遠(yuǎn)的關(guān)鍵是“劃清界限，明確責(zé)任”，不能將其定位成“第二醫(yī)保”。

對(duì)于惠民保如何持續(xù)“惠民”，北京工商大學(xué)保險(xiǎn)系副教授薛梅認(rèn)為，首先，惠民保的定位應(yīng)是”惠民”，可以在現(xiàn)在的基礎(chǔ)上提高城市范圍，從某一特定領(lǐng)域向外擴(kuò)展，不局限于某一特定城市，滿足保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)上的大數(shù)法則，以便分散風(fēng)險(xiǎn)；其次，惠民保作為一種商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，其定價(jià)既需要技術(shù)支持，也需要數(shù)據(jù)支撐，降低價(jià)格，讓公眾投保更簡(jiǎn)單方便；第三，保險(xiǎn)公司要不斷提高服務(wù)、技術(shù)、合作水平，將保險(xiǎn)中介、傭金、渠道等方面節(jié)省的費(fèi)用用于疾病的防治，這也是惠民的一種體現(xiàn)。

惠民保作為醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)之間的重要銜接，能夠改善一直以來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)公司缺少數(shù)據(jù)支撐的局面，也為產(chǎn)品設(shè)計(jì)和優(yōu)化提供基礎(chǔ)支持。全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔表示，推動(dòng)惠民保可持續(xù)發(fā)展，更好地發(fā)揮積極作用，還需要從多方面入手，重點(diǎn)要解決惠民保的逆向選擇問題、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)積極性問題、產(chǎn)品定位問題等。

可以肯定，惠民保無(wú)法取代常規(guī)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。盡管惠民保遭遇發(fā)展瓶頸，但目前已陸續(xù)將CAR-T療法等超高價(jià)特藥納入保障范圍、擴(kuò)大參保率和覆蓋面，對(duì)于暫時(shí)無(wú)法獲得百萬(wàn)醫(yī)療或中高端醫(yī)療險(xiǎn)的部分民眾來(lái)說，惠民保具有的低保費(fèi)與高保障優(yōu)勢(shì)，顯然能夠分擔(dān)部分家庭面臨重大疾病的資金壓力。

如何將惠民保中的“惠民性”進(jìn)一步衍生出來(lái)？則需要社會(huì)各方繼續(xù)努力，并針對(duì)我國(guó)特殊的“家庭投保”需求制定相應(yīng)的產(chǎn)品，降低逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化理賠方式，為群眾提供更加便捷的一站式結(jié)算服務(wù)，走向良性循環(huán)，賦能構(gòu)筑醫(yī)療保障新生態(tài)。

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